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बच्चे का नाम*:

जन्म की तारीख*:

क्या आपको निम्नलिखित में से किसी भी क्षेत्र में अपने बच्चे के विकास को लेकर कोई चिंता है? यदि हां, तो कृपया अतिरिक्त जानकारी प्रदान करें जिसमें यह भी शामिल है कि आपके बच्चे को किस प्रकार की सहायता की आवश्यकता होगी।

सामाजिक कौशल (साझा करना, बारी-बारी से खेलना, दूसरों के साथ खेलना आदि)
हाँनहीं

संचार कौशल (मौखिक कौशल, इशारे/संकेत भाषा, बुनियादी अवधारणाओं को समझना, निर्देशों का पालन करना, आदि)
हाँनहीं

सकल मोटर कौशल (चलना, दौड़ना, चढ़ना, आदि)
हाँनहीं

उत्तम मोटर कौशल (कैंची, ड्राइंग सामग्री, पहेलियाँ, खूंटी खिलौने, आदि का उपयोग)
हाँनहीं

स्व-सहायता कौशल (शौचालय, संवारना, कपड़े पहनना, आदि)
हाँनहीं

प्रीस्कूल में भाग लेने के दौरान अपने बच्चे से आपकी क्या अपेक्षाएँ हैं? (यानी सामाजिक कौशल में वृद्धि, खिलौनों के साथ उचित रूप से खेलने की क्षमता, बुनियादी अवधारणाओं की समझ, आदि)?

माता-पिता/अभिभावक के हस्ताक्षर*:

माता-पिता/अभिभावक ईमेल*:

तारीख*:

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